Type melding SignaalKlacht
Naam *
Adres
Postcode en woonplaats
Geboortedatum
E-mailadres *
Telefoonnummer
Datum gebeurtenis
Betreft (aangeklaagde)
Omschrijving *
Ik verleen de Klachtenfunctionaris van Sterq toestemming tot inzage in de voor de behandeling van de melding relevante medische gegevens
